Biểu Mẫu

Đơn đề nghị về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

Tải về Bản in

Đơn đề nghị về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Nghị định 88/2020/NĐ-CPhướng dẫn về bảo hiểm tai nạn lao động dành cho người lao động đã nghỉ hưu hoặc thôi việc bị bệnh nghề nghiệp. Mời các bạn tham khảo.

1. Đơn đề nghị về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

________________________

……………. , ngày tháng năm

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

___________

Kính gửi: Sở Lao động – Thương binh và Xã hội……………………….. (1)

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên:………………………………………………………………………………………………………

2. Ngày tháng năm sinh:……………………………………………….. Giới tính…………………………

3. Địa chỉ nơi cư trú: ……………………………………………………………………………………………

4. Điện thoại:……………………………………………………………………………………………………..

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân:…………………………………………………..

Ngày cấp: ……………………………………Nơi cấp:…………..

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội:……………………………………………………….

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện:………………………………………………………………………

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện:…………………………………………….

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):…….

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Nghị định số…./2020/NĐ-CP ngày.. .tháng… năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Kinh phí đề nghị hỗ trợ(2):

□ Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:…………………………………… đồng

□ Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:………………………………….. đồng

b) Hình thức nhận kinh phí hỗ trợ(3)

– Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản:……………………………………………………………………………………………………

+ Ngân hàng………………………………………………………………………………………………………

– Hình thức thanh toán tiền mặt:

□ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (4)

Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật. Đề nghị Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh ………… xem xét, hỗ trợ theo quy định.

Tài liệu có gửi kèm theo:

– ………………………………

– ………………………………

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

——————–

Ghi chú:

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.

(2) Đánh dấu X vào ô trống □ các nội dung đề nghị hỗ trợ và ghi cụ thể số tiền tương ứng với mỗi nội dung đề nghị.

(3) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

– Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

– Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống □ tương ứng.

(4) Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □

2. Mức hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp cho NLĐ từ 15/9/2020

**Mức hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho NLĐ:

– Mức hỗ trợ bằng 50% chi phí khám bệnh nghề nghiệp tính theo biểu giá khám bệnh nghề nghiệp tại thời điểm NLĐ khám bệnh nghề nghiệp theo quy định sau khi đã được BHYT chi trả, nhưng không quá 800 nghìn đồng/người/lần khám.

(Theo quy định hiện hành, mức hỗ trợ chi phí khám bệnh nghề nghiệp cho NLĐ không được quá 1/3 mức lương cơ sở/người/lần khám).

– Số lần hỗ trợ tối đa đối với mỗi người lao động là 02 lần và trong 01 năm chỉ được nhận hỗ trợ 01 lần.

**Mức hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp cho NLĐ:

– Mức hỗ trợ bằng 50% chi phí chữa bệnh nghề nghiệp tính theo biểu giá chữa bệnh nghề nghiệp tại thời điểm NLĐ chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định sau khi đã được BHYT chi trả, nhưng không quá 15 triệu đồng/người.

(Theo quy định hiện hành, mức hỗ trợ chi phí chữa bệnh nghề nghiệp cho NLĐ không được quá 10 lần mức lương cơ sở/người).

– Số lần hỗ trợ tối đa đối với mỗi người lao động là 02 lần và trong 01 năm chỉ được nhận hỗ trợ 01 lần.

Để được hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định thì NLĐ phải có đủ các điều kiện sau đây:

– Điều kiện được hỗ trợ chữa bệnh:

+ Đã được chẩn đoán bị bệnh nghề nghiệp tại cơ sở khám, chữa bệnh nghề nghiệp;

+ Đã tham gia bảo hiểm TNLĐ-BNN đủ 12 tháng trở lên và đang tham gia tính đến tháng liền kề trước tháng đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp;

+ Có tham gia BHXH bắt buộc trong thời gian làm các nghề, công việc gây bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ kinh phí theo quy định.

– Điều kiện được hỗ trợ khám bệnh:

+ Có thời gian đóng bảo hiểm TNLĐ-BNN đủ từ 12 tháng trở lên và đang tham gia tính đến tháng liền kề trước tháng đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho NLĐ;

+ Đã được phát hiện bệnh nghề nghiệp tại các cơ sở khám, chữa bệnh nghề nghiệp.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục Bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.

    Trả lời

    Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

    Back to top button