Biểu Mẫu

Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 2022

Tải về

Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là mẫu được ban hành theo Quyết định 5785/QĐ-BYT 2021 Hướng dẫn tạm thời khám sàng lọc trước tiêm vắc xin phòng COVID-19 cho người từ 18 tuổi của Bộ Y tế. Mời các bạn tham khảo.

Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là biểu mẫu quan trọng trong quá trình tiêm vắc xin nhằm phát hiện và phân loại các đối tượng đủ điều kiện tiêm chủng vaccine phòng COVID-19 để đảm bảo an toàn tiêm chủng. Dưới đây là Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 2022 mới được Bộ y tế ban hành. Mẫu gồm đầy đủ các thông tin về thông tin cá nhân, tiền sử bệnh, tình trạng sức khỏe hiện tại….

1. Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là gì?

Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 là mẫu được lập ra để sàng lọc, kiểm tra trước khi tiêm các loại vacxin phòng chống Covid. Mẫu để thu thập thông tin cá nhân liên quan đến tiền sử bệnh lý và sử dụng thuốc và ghi chỉ số nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, huyết áp………..

Đây là mẫu phiếu rất quan trọng và cần thiết. Bởi việc sàng lọc trước khi tiêm chủng sẽ giúp tránh được các rủi ro trong quá trình tiêm.

Mẫu gồm các thông tin: Thông tin cá nhân người tiêm, các bệnh tiền sử, các tiền sử dị ứng…

2. Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 mới nhất

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG

……..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

________________________

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
DÀNH CHO NGƯỜI TỪ 18 TUỔI TRỞ LÊN

Họ và tên: …………………………………….. Ngày sinh: /………… /……………. Nam □ Nữ □

CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có):……………………….. Số… điện thoại:…………………………..

Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………………

Đã tiêm vắc xin phòng COVID-19:

□ Chưa tiêm

□ Đã tiêm mũi 1, loại vắc xin:………………………… Ngày tiêm:…………………………………..

□ Đã tiêm mũi 2, loại vắc xin:………………………… Ngày tiêm:…………………………………..

□ Đã tiêm mũi 3, loại vắc xin:………………………… Ngày tiêm:…………………………………..

I. Sàng lọc

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19

Không □

Có □

2. Đang mắc bệnh cấp tính

Không □

Có □

3. Phụ nữ mang thaia

3a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần

Không □

Có □

3b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuầnb

Không □

Có □

4. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……………… )

Không □

Có □

5. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị

Không □

Có □

6. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào

Không □

Có □

7. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu

Không □

Có □

8. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi

Không □

Có □

9. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ……)

  • Nhiệt độ: độ C • Mạchc: lần/phút
  • Huyết ápd: mmHg • Nhịp thởc: lần/phút

Không □

Có □

10. Các chống chỉ định/trì hoãn kháce (nếu có, ghi rõ)

……………………………

Không □

Có □

II. Kết luận:

– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường và KHÔNG có chống chỉ định tiêm vắc xin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi bất thường tại mục 1

– Trì hoãn tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3a

– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi bất thường tại mục 4

– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3b, 5, 6, 7, 8, 9.

Lý do:………………………………………………………………………………………………………

Thời gian: ….giờ….phút, ngày …tháng …năm….

Người thực hiện sàng lọc

(ký, ghi rõ họ và tên)

___________________________

a Phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú: cần đối chiếu với hướng dẫn sử dụng vắc xin để chỉ định loại vắc xin được phép sử dụng

b Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm

c Đo mạch, đếm nhịp thở ở người có tiền sử suy tim hoặc phát hiện bất thường như đau ngực, khó thở

d Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/ huyết áp thấp, người có bệnh nền liên quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi

e Các trường hợp chống chỉ định/trì hoãn theo hướng dẫn của nhà sản xuất đối với loại vắc xin COVID-19 sử dụng hoặc phát hiện có các yếu tố bất thường khác

3. Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19

PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4355/QĐ-BYT ngày 10 tháng 09 năm 2021)

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG
……………………..
——–

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

Họ và tên: ……………………………………..…… Ngày sinh …………….…Nam □ Nữ □.

CCCD:……………………………………..…… Số điện thoại: …………………………….…

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………

Đơn vị công tác: …………………………………………………………………………………

Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………….. ……………………

Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:

□ Chưa tiêm

□ Đã tiêm, loại vắc xin:………………..……………………………………………………….

I. Sàng lọc

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19.

Không □

Có □

2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 tháng

Không □

Có □

3. Đang mắc bệnh cấp tính

Không □

Có □

4. Phụ nữ mang thai *

Có □

4a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần

Không □

Có □

4b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần

Không □

Có □

5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:…….……..)

Không □

Có □

6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị

Không □

Có □

7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào

Không □

Có □

8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu

Không □

Có □

9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi

Không □

Có □

10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ……………………………)

• Nhiệt độ: độ C • Mạch***: lần/phút

• Huyết áp**: mmHg • Nhịp thở***: lần/phút;

Không □

Có □

II. Kết luận:

– Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường

– Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi bất thường tại mục 1

– Trì hoãn tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a

– Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi bất thường tại mục 5

– Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#, 6, 7, 8, 9,10.

* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.

# Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.

** Đo huyết áp đối với người có tiền sử tăng huyết áp/ huyết áp thấp, người có bệnh nền liên quan đến bệnh lý tim mạch, người trên 65 tuổi.

*** Đo mạch, đếm nhịp thở ở người có tiền sử suy tim hoặc phát hiện bất thường như đau ngực, khó thở….

Thời gian:… giờ … phút, ngày ….tháng…… năm …….
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)

4. Những trường hợp nào đủ, không đủ điều kiện tiêm vắc xin COVID-19?

Đối tượng đủ điều kiện tiêm chủng là người trong độ tuổi tiêm chủng theo khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và không quá mẫn với các hoạt chất hoặc với bất kỳ tá dược nào trong thành phần của vắc xin.

Các đối tượng cần thận trọng tiêm chủng

Các đối tượng sau phải được khám sàng lọc kỹ lưỡng và thận trọng:

– Người có tiền sử dị ứng với các dị nguyên khác.

– Người có bệnh nền, bệnh mạn tính.

– Người mất tri giác, mất năng lực hành vi.

– Người có tiền sử giảm tiểu cầu và/hoặc rối loạn đông máu.

– Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần.

– Người phát hiện thấy bất thường dấu hiệu sống:

+ Nhiệt độ <35,5 oC và >37,5 oC.

+ Mạch: < 60 lần/phút hoặc > 100 lần/phút.

+ Huyết áp tối thiểu < 60 mmHg hoặc > 90 mmHg và/hoặc huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc > 140 mmHg hoặc cao hơn 30 mmHg so với huyết áp hàng ngày (ở người có tăng huyết áp đang điều trị và có hồ sơ y tế).

+ Nhịp thở > 25 lần/phút.

Các đối tượng trì hoãn tiêm chủng

– Đang mắc bệnh cấp tính.

– Phụ nữ mang thai dưới 13 tuần.

(Trước đây có trường hợp có tiền sử rõ ràng đã mắc COVID-19 trong vòng 6 tháng).

Chống chỉ định

– Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 cùng loại (lần trước).

– Có bất cứ chống chỉ định nào theo công bố của nhà sản xuất.

Trên đây là Phiếu sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 mới nhất ban hành theo Quyết định 5785/QĐ-BYT 2021 ngày 21/12/2021. Mời các bạn tải về để tiện theo dõi, tham khảo.

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Back to top button